Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом. Вариант 2

Приложение 5 к Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 N 107



Направление на лабораторное (вирусологическое)

исследование проб фекалий от больного полиомиелитом,

острым вялым параличом



---------------------------------------------------------------------------
¦           Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. больного    ¦                ¦Эпид. N          ¦                  ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Адрес                                                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Район              ¦                ¦Субъект          ¦                  ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦                   ¦      День      ¦      Месяц      ¦       Год        ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата рождения  1   ¦                ¦                 ¦                  ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата начала        ¦                ¦                 ¦                  ¦
¦паралича           ¦                ¦                 ¦                  ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата взятия первого¦                ¦                 ¦                  ¦
¦образца фекалий    ¦                ¦                 ¦                  ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата взятия второго¦                ¦                 ¦                  ¦
¦образца фекалий    ¦                ¦                 ¦                  ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата отправки      ¦                ¦                 ¦                  ¦
¦первого образца    ¦                ¦                 ¦                  ¦
¦фекалий            ¦                ¦                 ¦                  ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Дата отправки      ¦                ¦                 ¦                  ¦
¦второго образца    ¦                ¦                 ¦                  ¦
¦фекалий  2         ¦                ¦                 ¦                  ¦
+-------------------+----------------+-----------------+------------------+
¦Сведения о прививках:                                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации)   ¦
¦указать даты, серии ОПВ:                                                 ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата последней прививки ОПВ                           ¦                  ¦
+------------------------------------------------------+------------------+
¦Предварительный клинический диагноз:                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Образцы направлены:                                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Название учреждения, отправившего   ¦                                    ¦
¦образцы                             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Ф.И.О., должность лица, отправившего¦                                    ¦
¦материал                            ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Телефон          ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Факс             ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦E-mail           ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦По адресу        ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Тел. N           ¦                                                       ¦
------------------+--------------------------------------------------------

--------------------------------
1  Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.
2    Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый
образец отдельно.

---------------------------------------------------------------------------
¦            Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории.             ¦
¦     Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу,     ¦
¦        ответственному за полиомиелит на территории и отправителю        ¦
¦      материала. Одна копия формы должна оставаться в лаборатории        ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦День/Месяц/Год   ¦                                                       ¦
+-----------------+-------------------------------------------------------+
¦Дата поступления в лабораторию      ¦                                    ¦
¦первого образца                     ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Дата поступления в лабораторию      ¦                                    ¦
¦второго образца                     ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Состояние        ¦       Хор        ¦      Плохое      ¦     Неизв.      ¦
¦первого образца  ¦                  ¦                  ¦                 ¦
¦при поступлении  ¦                  ¦                  ¦                 ¦
¦в лабораторию    ¦                  ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Состояние        ¦       Хор        ¦      Плохое      ¦     Неизв.      ¦
¦второго образца  ¦                  ¦                  ¦                 ¦
¦при поступлении  ¦                  ¦                  ¦                 ¦
¦в лабораторию    ¦                  ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Результаты исследования первого     ¦         День/Месяц/Год             ¦
¦образца направлены должностному     ¦                                    ¦
¦лицу, ответственному за полиомиелит ¦                                    ¦
¦на территории                       ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦  Да,   ¦ Да, в  ¦  Смесь  ¦  Нет   ¦Не иссл.¦
¦тип 1            ¦         ¦ вакц.  ¦ работе ¦   3     ¦        ¦        ¦
¦                 ¦         ¦        ¦   2    ¦         ¦        ¦        ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦  Да,   ¦ Да, в  ¦  Смесь  ¦  Нет   ¦Не иссл.¦
¦тип 2            ¦         ¦ вакц.  ¦ работе ¦   3     ¦        ¦        ¦
¦                 ¦         ¦        ¦   2    ¦         ¦        ¦        ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦  Да,   ¦ Да, в  ¦  Смесь  ¦  Нет   ¦Не иссл.¦
¦тип 3            ¦         ¦ вакц.  ¦ работе ¦   3     ¦        ¦        ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Не полио         ¦        Да        ¦       Нет        ¦   Не исслед.    ¦
¦энтеровирусы     ¦                  ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Результаты исследования второго     ¦         День/Месяц/Год             ¦
¦образца направлены должностному     ¦                                    ¦
¦лицу, ответственному за полиомиелит ¦                                    ¦
¦на тер-рии                          ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦  Да,   ¦ Да, в  ¦  Смесь  ¦  Нет   ¦Не иссл.¦
¦тип 1            ¦         ¦ вакц.  ¦ работе ¦   3     ¦        ¦        ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦  Да,   ¦ Да, в  ¦  Смесь  ¦  Нет   ¦Не иссл.¦
¦тип 2            ¦         ¦ вакц.  ¦ работе ¦   3     ¦        ¦        ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Изолирован полио ¦Да, дикий¦  Да,   ¦ Да, в  ¦  Смесь  ¦  Нет   ¦Не иссл.¦
¦тип 3            ¦         ¦ вакц.  ¦ работе ¦   3     ¦        ¦        ¦
+-----------------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
¦Не полио         ¦        Да        ¦       Нет        ¦    Не иссл.     ¦
¦энтеровирусы     ¦                  ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+------------------+------------------+-----------------+
¦Подпись вирусолога                  ¦                                    ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

--------------------------------
1   Критерии  "хорошего"  состояния  образцов:  достаточный  объем, не
протекают  и  не  высохшие, индикатор  или  наличие  льда  указывают на то,
что обратная "холодовая цепь".
2   Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация.
3     Смесь  "дикого"  и  вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и
того же типа.

Врач вирусолог ________________________________
(указать учреждение)

Ф.И.О.                        (подпись)


Источник - Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.07.2011 № 107

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru